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自贡日报 发布时间：2012-05-30
近日，自贡日报对自贡市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种范围及审定基本条件的政策调整情况进行了报道，有市民来电要求进一步了解具体病种及相关问题。对此，记者前往相关部门，就城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种范围及审定基本条件进行了详情了解，特在此刊出。
特殊病种审报范围及审定基本条件——
一、慢性肺源性心脏病（肺心病）
1、符合肺心病临床诊断标准；
2、X片、心脏彩多或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右下肺动脉宽度≥15mm；
3、心功Ⅲ级或有心衰住院病史。
二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
1、有冠心病的临床症状；
2、有下列三条之一：
（1）有急性心肌梗死的病史；（2）经住院确诊为心绞痛；（3）胸部X片、彩多或超声心动图检查提示心脏扩大；
3、心电图提示慢性冠状动脉供血不足的征象或严重心律失常或陈旧性心肌梗死图形或心绞痛发作时的典型心电图。
三、原发性高血压
1、符合高血压病临床诊断标准；
2、胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常；超声心动图提示左心室肥厚或扩大；
3、CT、MRT等影像学检查提示脑损害；
四、慢性风湿性心脏病（风心病）
1、符合风心病临床诊断标准；
2、彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害；
3、心功能Ⅲ级或心律失常。
五、脑血管意外后遗症
1、CT、MRI等影像学检查提示脑血管意外；
2、肢体活动障碍，肌力在Ⅳ级及Ⅳ级以下。
六、心脏换瓣术后、心脏起搏器手术后
经审定所提供的病历复印件或近期心电图检查提示确系心脏换瓣术后及心脏起搏器手术后者。
七、肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗
经审定，所提供资料确系肝、肾移植、骨髓移植手术后者。
八、糖尿病
1、符合糖尿病临床诊断标准；
2、合并冠心病、脑血管疾病、高血压、肾病或视网膜病变者。
九、甲状腺功能亢进（甲亢）
经审定甲状腺功能测定提示确系甲状腺功能亢进的参保人员。
十、帕金森氏综合症
经审定确系帕金森氏综合症的参保人员（经手术治愈者除外）。
十一、系统性红斑狼疮
所提供的资料，经审定确系红斑狼疮的参保人员。
十二、慢性肾功能衰竭
经审定，所提供肾功能测定、小便常规检查提示确系慢性肾功能衰竭者。
十三、慢性前列腺增生症
1、B超、彩超等影像学检查提示符合慢性前列腺增生症诊断标准；
2、年满50周岁以上的参保人员；
3、经检查膀胱残余尿大于40毫升或有因前列腺增生导致尿潴而治疗的资料。
十四、恶性肿瘤的治疗
经审定所提供住院治疗资料及病理检查报告（5年以内）提示确系恶性肿瘤的参保人员或恶性肿瘤转移复发者。
十五、肝硬化（失代偿）
1、符合肝硬化临床诊断标准；
2、肝功能试验异常或超声波提示脾肿大、腹水或胃镜提示食道、胃底静脉曲张或有上消化道出血住院史。
十六、再生障碍性贫血
经审定骨髓检验提示确系再生障碍性贫血的参保人员。
十七、慢性白细胞性血液病
经审定骨髓检验提示确系慢性白细胞性血液病的参保人员。
十八、重型精神病
符合下列疾病诊断标准：
1、精神分裂症；
2、重型抑郁症；
3、器质性精神病；
4、难治性强迫症。
十九、结核病
经审定，相关资料提示确系结核杆菌浸润或相关部位受损的活动性结核参保人员，其门诊特殊病种待遇享受期限为两年。
二十、类风湿关节炎
1、晨僵至少一小时（≥6周）；
2、3个或3个以上的关节肿（≥6周）；
3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；
4、对称性关节肿（≥6周）；
5、皮下结节；
6、手X光片改变；
7、类风湿因子阳性；
确诊类风湿关节炎需具备4条（含4条）以上标准。
二十一、痛风
1、急性期：突发单个关节红、肿、痛、热等急性关节炎表现，伴有血尿酸水平升高（一般男性>420umol/L女性>350umol/L，可有波动）、白细胞增高、血沉增快。
2、慢性期：高尿酸血症、痛风石形成和关节畸形，累及肾脏可引起慢性间质性肾炎和尿酸性结石病，并可出现蛋白尿 、高血压、肾功能不全。
新增病种为类风湿关节炎和痛风。
集中和即时相结合申报——
集中申报主要是医保经办机构将统一组织申报人员到指定医院进行病种鉴定。鉴定工作每年一次，申报时间为每年的4月。
年满70周岁以上、单位派驻市外机构的工作人员、异地安置退休人员不参加现场体检。
五种重大疾病，即：肝、肾移植、骨髓移植术后治疗，慢性肾功能衰竭，恶性肿瘤的治疗，再生障碍性贫血，慢性白细胞性血液病五个病种，可到医保机构即时申报。
报销比例及限额——
从今年1月1日起，特殊病种报销取消了原来的起付金300元，报销比例由原来的70%提高到80%。符合基本医疗保险政策范围内的特殊病种医疗费用，统筹基金支付80%，个人自付20%，一个年度内，统筹基金最高支付限额为1300元/人。（完）赖歆
编辑：马庆娟
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