伸手医保“救命钱”必受严惩！古蔺曝光4起骗保典型案例

社会保险基金是广大人民群众的“养老钱”“救命钱”，关系到每一位参保人员的切身利益，更关系到社会公平正义与和谐稳定。然而，在现实中，通过伪造材料、隐瞒事实、弄虚作假等手段骗取社保待遇的行为仍时有发生。今天，我们通过多起真实典型案例，为大家以案释法、以案明纪，认清欺诈骗保的严重危害和法律后果。

（一）典型案例

案例一：倒卖医保药品，套取基金必受严惩

2022年10月至2024年3月期间，古蔺县某公司职工陈某分四次通过医保购药后转卖给耿某某，总金额1190.53元，医保基金报销927.82元。陈某以享受医保待遇为目的，违规将医保报销药品转卖获利，其行为属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条明令禁止的“利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益”的情形，严重扰乱了医保基金使用秩序。县医保部门依法暂停陈某医疗费用联网结算3个月；追回违规报销医保基金927.82元，并处2倍罚款，共计1855.64元，合计2783.46元。目前，涉及违规医保报销基金已追缴到位。

案例二：冒名住院骗保，严惩不贷

2023年4月，古蔺县彰德街道居民王某使用穆某医保凭证于古蔺县树强中医医院冒名住院并进行医保结算，涉及总费用8875.37元，医保基金报销5993.25元。王某、穆某的行为严重违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条关于“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药”“参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用”的规定。依据该条例第四十一条，县医保部门依法暂停王某、穆某医疗费用联网结算3个月；对王某追回违规报销医保基金5993.25元，并处2倍罚款，共计11986.50元，合计17979.75元。目前，涉及违规医保报销基金已追缴到位，该案已由公安机关移送检察机关审查起诉。

案例三：隐瞒伤情骗医保，主动退还仍难逃法网

2023年7月18日，古蔺县黄荆镇村民黄某受雇为陈某翻修房屋时，不慎从高处摔伤，因该事故存在第三方责任人，按规定不应由医保基金支付医疗费用。但黄某为报销费用，入院时谎称“自家修房摔伤”，先后住院治疗4次，涉及医疗总费用74669.32元，医保基金报销35920.78元。期间，雇主陈某支付了部分医疗费用。后来黄某主动到县医保部门承认错误，并全额退还骗取的医保基金，其行为已涉嫌欺诈骗保，目前，该案已依法移送公安机关处理。

案例四：时间线里藏猫腻，谎报“踩滑”骗保终现形

2024年12月7日，古蔺县彰德街道居民李某某驾驶摩托车与行人张某某发生碰撞，致张某某右侧“股骨颈”骨折，交警认定李某某负全责；2024年12月7日下午，张某某于泸州西南医科大学附属中医医院谎称“摔倒受伤”以右侧“股骨颈”骨折被收治住院，医保基金报销55411.99元。县医保部门在大数据比对筛查时发现，张某某发生交通事故的时间与住院时间高度吻合，且交通事故认定书明确载明第三方责任。经调查核实后，县医保部门将该案移送公安机关。目前，涉及违规医保报销基金已追缴到位，张某某因涉嫌欺诈骗保被公安机关处理。

（二）哪些行为属于社保欺诈骗保？

骗取社会保险待遇，指单位、个人以欺诈、伪造证明材料或其他手段，对不符合条件者骗取社保待遇。具体包括：

1.虚构劳动关系或提供虚假证明材料骗取社保待遇；

2.单位涂改、伪造、藏匿、变造原始材料，瞒报、少报参保人数和缴费基数，少缴社保费；

3.单位伪造、变造材料，虚构、隐瞒事实，或协同个人、机构骗取社保基金；

4.虚构、伪造、非法更改证明材料，违规办理社保关系转移接续骗取待遇；

5.参保人员隐瞒事实，重复领取社保待遇；

6.伪造、变造、非法更改个人身份证明及档案材料，骗取社保待遇；

7.伪造或冒用他人身份、社保证明，违规享受社保待遇、骗取基金；

8.个人协同他人、单位或机构骗取社保基金；

9.丧失社保待遇享受条件，故意隐瞒实情，继续冒领或享受待遇；

10.将工伤保险范围以外的费用纳入基金支付，骗取工伤保险基金；

11.虚构事实、伪造证明材料，骗取工伤认定和劳动能力鉴定结论，违规享受工伤保险待遇；

12.非法更改工伤认定、劳动能力鉴定结论，骗取工伤保险待遇；

13.工亡职工供养亲属死亡或丧失资格，故意隐瞒实情，继续冒领抚恤待遇；

14.其他违反规定造成社保基金损失的行为。

（三）欺诈骗保应承担的法律责任

1.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社保待遇的，由社保行政部门责令退回骗取的社保金，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款。

2.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或管制，并处或单处罚金；数额巨大或有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或无期徒刑，并处罚金或没收财产。

3.“两高”司法解释：诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上，分别认定为“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”。

4.全国人大常委会立法解释：以欺诈、伪造证明材料等手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社保金或其他社会保障待遇的，属于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物行为。

5.《社会保险基金行政监督办法》第三十二条：用人单位、个人有下列行为之一，以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社保待遇的，按《中华人民共和国社会保险法》第八十八条处理：

（1）虚构个人信息、劳动关系，使用伪造、变造或盗用他人身份证件，提供虚假材料虚构参保条件、违规补缴，骗取待遇；

（2）通过虚假待遇资格认证等方式骗取待遇；

（3）伪造、变造个人档案、劳动能力鉴定结论等，违规办理退休、增加视同缴费年限，骗取养老保险待遇；

（4）谎报工伤事故、伪造证明材料进行工伤认定或劳动能力鉴定，或提供虚假结论，骗取工伤保险待遇；

（5）伪造、变造就医资料、票据，或冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具，骗取工伤保险待遇；

（6）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社保待遇的行为。

温馨提示

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，任何违规报销、骗保套取行为，无论金额大小、是否主动退还，一经查实都将面临基金追回、行政处罚乃至刑事追责。请广大参保群众如实申报、依规就医，切莫因一时侥幸触碰法律红线！

若发现欺诈骗保行为，请拨打举报热线：0830-7204170，共同守护我们的“救命钱”！

（来源：古蔺融媒）

编辑：肖昂

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