事关所有自贡职工！医保将发生重要变化

近日

自贡市医疗保障局发布

关于《自贡市职工基本医疗保险

门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）》

公开征求意见的公告

其中提到

门诊费用将纳入职工医保支付范围

个人医保可支付配偶、父母、子女的自付费用
高血压、糖尿病患者符合标准

可纳入门诊特殊疾病管理范围

.......

那么

自贡市职工基本医疗保险
门诊共济保障机制

内容包含哪些内容呢？

自贡网给你划重点

总则

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号），结合我市实际，制定本实施细则。

什么是“门诊共济”？

通俗来说，“门诊共济”有两重含义，一是统筹共济。现在实施的“门诊共济”最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点服务机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇。
二是账户共济。实施“门诊共济”后，参保职工个人账户可由配偶、子女、父母共济使用，提高了个人账户使用效率，加之明确提出可用于居民医保个人缴费、职工大额医疗费用补助个人缴费、商业健康报销缴费等，从另一个方面为参保人纳入多层次医疗保障网络打开了方便之门。

“门诊共济”政策的适用人群

我市职工医保参保人员（含退休人员及灵活就业人员）。

“门诊共济”个人账户使用范围

（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

“门诊共济”保障方式

门诊共济保障方式主要包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等。统筹基金支付各类门诊共济保障的金额统一计入年度最高支付限额。按“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等政策规定，应由参保人员个人自付的医疗费用不再纳入普通门诊费用统筹保障支付范围。

“门诊共济”保障指的是哪些，具体规定是什么？

符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用（以下简称医药费）纳入门诊统筹保障，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

普通门诊费用统筹保障：

（一）起付线。按自然年度设1次起付线，在职职工起付线200元、退休人员起付线150元。

（二）支付比例。在职职工在三级定点医疗机构和定点零售药店发生的医药费，统筹基金支付比例为50%，二级及以下定点医疗机构支付比例为60%；退休人员在上述相应支付比例基础上提高10%。

（三）年度支付限额。参加统账结合的在职职工医药费，统筹基金年度支付限额800元，退休人员1000元；参加单建统筹的在职职工医药费，统筹基金年度支付限额100元，退休人员200元。

参保人员办理基本医保关系在职转退休，从享受医保退休待遇起，为其调整普通门诊统筹保障待遇。随着统筹基金收入的增加和支撑能力的增强，可逐步提高普通门诊统筹保障水平。

“两病”门诊用药保障：

建立职工医保高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障机制。参加职工医保并采取药物治疗的“两病”患者，其认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策，不得重复享受待遇。具体由市医疗保障局另行制定。

门诊特殊疾病保障：

根据医保基金承受能力，可逐步扩大由统筹基金支付的门诊特殊疾病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊特殊疾病保障范围。

该细则自2023年1月1日起施行

建立健全门诊共济保障机制

将提高医保基金使用效率

逐步减轻参保人员医疗费用负担

实现制度更加公平更可持续！

（来源：自贡网）

编辑：肖昂

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