+1！龙马潭区法院又1案例入选人民法院案例库

　　龙马潭区法院又一篇案例入选人民法院案例库！

　　钟某宇、张某银诉中国某财产保险公司成都市分公司保险合同纠纷案

　　——重大疾病保险条款对重大疾病的认定设定不合理附加条件的效力问题

　　承办法官：龙马潭区法院民二庭副庭长  刘梅

　　基本案情

　　原告钟某宇、张某银分别系死者钟某的儿子、妻子。钟某生前系泸州市龙马潭区某小学食堂厨师。2020年10月，该小学在保险公司为钟某投保了团体意外伤害保险附加重大疾病保险，保险方案含重大疾病（40种）20万、意外死亡伤残20万等，急性心肌梗塞属保障范围内重疾，确诊即赔。

　　2021年8月9日，泸州市某外科医院出具死亡证明，载明钟某死于急性心肌梗塞；8月10日，钟某宇向保险公司报案，保险公司未要求尸检；8月11日，钟某尸体火化。后钟某宇申请理赔，保险公司于9月24日按《团体意外伤害保险条款》的约定，以钟某死于疾病为由拒赔。钟某宇、张某银将保险公司诉至法院。

　　龙马潭区法院判决保险公司向钟某宇、张某银赔付重大疾病保险金20万元。宣判后，保险公司不服，提起上诉。泸州市中级人民法院终审判决：驳回上诉，维持原判。

　　裁判理由

　　本案第一个争议焦点：保险公司拒赔引用的保险条款是否正确。保险合同约定适用《团体意外伤害保险条款》及《团体重大疾病保险条款》。虽然重大疾病保险系附加保险，但附加重大疾病保险属于整个保险不可分割的一部分，且系投保人与保险人双方形成的真实意思表示。附加的重大疾病保险条款明确了具体的附加保险内容，故保险人应该尊重客观事实，遵守诚实信用原则，正确引用保险条款作出是否理赔的决定。钟某突发急性心肌梗塞死亡，理赔时应该引用《团体重大疾病保险条款》的内容，但保险公司引用《团体意外伤害保险条款》的内容而拒赔，系不尊重钟某因重大疾病死亡的客观事实，引用保险条款错误。

　　本案第二个争议焦点：团体意外伤害保险附加重大疾病保险条款对重大疾病的认定在临床医学证明之外设定附加条件是否有效。医院出具的死亡医学证明书载明钟某死亡原因为急性心肌梗塞，该结论系专业医疗机构根据死者生前发病状况、体格检查、生命体征、抢救过程等因素作出的医学证明。保险公司未举证钟某死亡属于其他原因，在没有充分的证据足以推翻有关医学结论的情况下，应当将其作为钟某死亡原因的事实予以认定。保险公司认为根据保险合同条款约定：“急性心肌梗塞须满足下列至少三个条件：①典型临床表现，例如急性胸痛等；②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；④发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”该附加条件需被保险人发病后继续存活并经过一系列检查才能实现，因此只适用于有临床检查诊断治疗的情况。本案死者钟某在无前兆或相应病史的情况下突发此病身故，保险公司主张须符合以上条件才能理赔的要求不符合实际，客观上也不能完成，设定的该附加条件也并不能否定被保险人突发疾病死亡系急性心肌梗塞的医学证明结论。且设定的该附加条件系保险公司提供的格式条款，保险公司以此不合理地免除其责任，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十七条“有下列情形之一的，该格式条款无效：......（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利......”的规定，保险条款对重大疾病的认定在临床医学证明之外设定不合理附加条件应认定为无效。

　　裁判要旨和典型意义

　　被保险人突发疾病死亡后，医院出具的死亡医学证明书载明的死亡原因属于保险条款约定赔付的重大疾病范围的，保险人应当按照保险条款约定进行赔付。保险条款对承保范围内的重大疾病的认定在临床医学诊断证明之外另行设定不符合客观实际、不符合常理、不符合逻辑的附加条件，且系保险人提供的格式条款，保险公司以此不合理地免除其责任，造成被保险人客观上无法达到理赔要求，有违重大疾病保险条款设定的初衷和基本逻辑，应当认定为无效。保险人以此为由拒赔的，人民法院不予支持。

　　下一步，龙马潭区法院将充分发挥典型案例示范引领作用，继续深入践行“如我在诉”的为民情怀，深耕审判主业，强化职能发挥，以高质量司法护公平、暖民心。

（来源：泸州市龙马潭区人民法院）

编辑：李永鑫

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